Картка стану здоров’я і розвитку дитини

 

пл. Жупанатська, 3,
м. Ужгород,  88000
тел.: 61-30-90,  тел./факс: 3-32-22;
e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.



На допомогу вихователю

Картка стану здоров’я і розвитку дитини

 

(дані попереднього обстеження)

Назва психолого-медико-педагогічної консультації          Ужгородська МПМПК

Місцезнаходження  вул. І.Сільвая,3-багатопрофільний ліцей «Лідер» - загальноосвітня школа І – ІІІ ступенів № 20                                                                                                _______________________________________     ___      

Телефон   0660892088,  0974086691                                                                                                                                

 

 

Загальні відомості про дитину

  1. Прізвище, ім’я, по батькові  _________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________

  1. Дата народження ____________, вік на час обстеження _______________р.
  2. Місце проживання  ________________________________________________________________________
  3. У яких закладах виховувалась і навчалась _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

  1. Ким направлена на обстеження  _____________________________________________________________
  2. Мета обстеження, скарги  __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

  1. Стислі відомості про сім’ю дитини та умови виховання ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

Основні медичні висновки

  1. Педіатра (розгорнуті анамнестичні дані з «Історії розвитку дитини» ( форма № 112\о, затверджена наказом МОЗ від 27.12.99 №302 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)») та стан її здоров’я

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________   

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________   

 

М.П.      _____________          __________________________________________

                                         (дата)                                            ( підпис фахівця)                                               

2. Психіатра ( дитячого )____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

М.П.      _____________          __________________________________________

                 (дата)                                            ( підпис фахівця)                                                                                      

  1. 3.     Офтальмолога( дитячого ) ________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

М.П.      _____________          __________________________________________

                 (дата)                                            ( підпис фахівця)                                                                                            

4. Отоларинголога( дитячого )________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

М.П.      _____________          __________________________________________

                 (дата)                                            ( підпис фахівця)                                                                                            

5. Невролога( дитячого )____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

М.П.      _____________          __________________________________________

                    (дата)                                            ( підпис фахівця)                                                                                            

  1. 6.     Хірурга (у разі потреби)__________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

М.П.      _____________          __________________________________________

                    (дата)                                            ( підпис фахівця)                                                                                            

  1. 7.     Медико-генетичної консультації (у разі потреби)_____________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

М.П.      _____________          __________________________________________    

                   (дата)                                            ( підпис фахівця)                                                                                            

 

8. Іншого фахівця _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

М.П.      _____________          __________________________________________    

                   (дата)                                            ( підпис фахівця)                                                                                            

 

Дані логопедичного обстеження

(загальна характеристика спілкування: жестами, окремими словами, фразовим мовленням; словниковий запас, граматична будова мовлення, вимова і розпізнавання звуків, читання, письмо)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Висновок про наявність специфічних мовленнєвих порушень (алалія, дислалія, заїкання, дизартрія, ринолалія, дисграфія, фонетико-фонематичне недорозвинення мовлення) та рекомендації щодо їх корекції_________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

Логопед ____________________Дата____________Підпис________________

Результати психологічного вивчення

(Адекватність поведінки, особливості контакту, наявність інтересу до співпраці з дорослим, характеристика предметно-практичних дій, працездатності, здатність зосереджуватися,, аналізувати предмети, виділяти суттєві ознаки, окремі частини, установлювати схоже і відмінне, узагальнювати, здійснювати класифікацію, переносити вміння в нові пізнавальні ситуації, міра самостійності, характер необхідної допомоги, научуваність, здатність міркувати, установлювати причиново-наслідкові зв’язки, робити умовиводи, стан емоційно-вольової сфери. особливості формування особистості) 

______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Практичний психолог ________________Дата________Підпис____________

Педагогічна характеристика

(характеристика знань, умінь, навичок, інтересів, труднощів у навчанні, особливості поведінки)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 

Вихователь _______________________                  __________________         _______________

                                 (П.І.П.)                                          (підпис)                               (дата)

Завідувач ДНЗ  _______________________          _________________          ________________

                                              (П.І.П.)                                    (підпис)                         (дата)

 


*картка дійсна для заповнення в тих навчальних закладах системи освіти, охорони здоровя, соціального   

        захисту, в яких дитина виховувалась, лікувалась, консультувалася.